IntroduçãoO tratamento das rupturas do L.C.A tem sofrido várias modificações ao longo dos anos. Os maus resultados obtidos com os tratamentos anteriores e o melhor conhecimento da articulação do joelho, permitiram-nos alcançar o estadio actual na ligamentoplastia intra-articular, com uma alta taxa de sucesso cirúrgico.
Anatomia
A articulação do joelho contém dois ligamentos cruzados que tem a
função de impedir o movimento de translação anterior ou posterior da tíbia em relação ao fémur. Chamam-se cruzados, porque se cruzam no centro da articulação.
O que é preciso saber
A lesão do ligamento cruzado anterior (L.C.A.) do joelho está ligada a actividade desportiva em 85% dos casos (futebol, esqui, rugby, andebol, etc.). Trata-se de uma lesão frequente, invalidante e evolutiva. O tratamento cirúrgico está habitualmente indicado, ocupando a fisioterapia um lugar essencial. A prática do desporto com um joelho instável (na presença de uma ruptura do L.C.A.) é desaconselhada. O tratamento conservador (não cirúrgico) tem lugar para pacientes mais idosos, sem a ambição de praticar actividade desportiva. A ruptura do ligamento pode favorecer as lesões meniscais. Na medida do possível, é necessário tentar a reconstrução do ligamento cruzado anterior antes do aparecimento destas lesões.. A evolução de uma lesão não tratada num jovem desportista, é normalmente a artrose (desgaste da cartilagem) 20-30 anos após a ruptura inicial.
O que é preciso saberA lesão do ligamento cruzado anterior (L.C.A.) do joelho está ligada a actividade desportiva em 85% dos casos (futebol, esqui, rugby, andebol, etc.). Trata-se de uma lesão frequente, invalidante e evolutiva. O tratamento cirúrgico está habitualmente indicado, ocupando a fisioterapia um lugar essencial. A prática do desporto com um joelho instável (na presença de uma ruptura do L.C.A.) é desaconselhada. O tratamento conservador (não cirúrgico) tem lugar para pacientes mais idosos, sem a ambição de praticar actividade desportiva. A ruptura do ligamento pode favorecer as lesões meniscais. Na medida do possível, é necessário tentar a reconstrução do ligamento cruzado anterior antes do aparecimento destas lesões.. A evolução de uma lesão não tratada num jovem desportista, é normalmente a artrose (desgaste da cartilagem) 20-30 anos após a ruptura inicial.
Sintomas na fase aguda
O mecanismo da ruptura do ligamento cruzado anterior é observada frequentemente no contexto desportivo quando o quadríceps é fortemente contraído. A ruptura ligamentar pode igualmente ocorrer nos entorses do joelho, em valgo e rotação externa ou varo e rotação interna e quando se realiza rotação do joelho com o pé fixo no solo (choque no futebol...). Um estalo é percebido por vezes pelo paciente, e uma sensação de deslocamento. A dor tem intensidade variável, que é explicada pelo derrame que tenciona a cápsula articular.
O mecanismo da ruptura do ligamento cruzado anterior é observada frequentemente no contexto desportivo quando o quadríceps é fortemente contraído. A ruptura ligamentar pode igualmente ocorrer nos entorses do joelho, em valgo e rotação externa ou varo e rotação interna e quando se realiza rotação do joelho com o pé fixo no solo (choque no futebol...). Um estalo é percebido por vezes pelo paciente, e uma sensação de deslocamento. A dor tem intensidade variável, que é explicada pelo derrame que tenciona a cápsula articular.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se na história e no exame clínico do joelho: no caso de lesão recente, o exame é realizado de maneira a não causar dor. A punção articular com presença de sangue é indicativa de uma ruptura ligamentar. É esperado um flexo do joelho e o teste de lachman-Trillat pode confirmar a ruptura do ligamento cruzado anterior. O teste do ressalto ou pivot shift é difícil de se realizar na fase aguda devido a dor.
Imagens
As radiografias simples são necessárias pois podem mostrar a presença de lesões ósseas (fracturas de espinhas tibiais, côndilo externo). A radiografia de frente do joelho pode mostrar a fractura de Segond, patognomônica de uma lesão do L.C.A.. A Ressonância magnética é o exame mais fiável para o diagnóstico da ruptura dos ligamentos e lesões meniscais, mas sua realização e interpretação necessitam grande experiência.
Tratamento Conservador
O tratamento conservador deve ser considerado quer inicialmente quer para aqueles doentes que apresentem lesão isolada do L.C.A. e que se proponham a modificar suas actividades desportivas passando a evitar desportos que facilitem o aparecimento da dor , edema e falseios. Tratar conservadoramente não implica abandonar o paciente à própria sorte , mas sim envolvê-lo em actividades que incluam exercícios orientados, treino funcional e reeducação desportiva.
Tratamento Cirurgico
As técnicas cirúrgicas utilizadas para reconstrução do ligamento cruzado anterior datam de 1903 sendo actualmente realizadas maioritariamente por artroscopia. Os enxertos mais utilizados são o terço médio do tendão rotuliano, tendões da pata de ganso (semi-tendinoso e grácil) e o tendão da fascia lata. Este tendão é posicionado no lugar do ligamento cruzado anterior roto (posição anatómica). O transplante escolhido é fixado no fémur e na tíbia por parafusos de interferência ou outros sistemas de fixação.
A experiência nos mostrou que a sutura do ligamento cruzado anterior lesionado ou a utilização de ligamentos artificiais ou homólogos, não apresentaram bons resultados.
Reeducação
A reeducação funcional é essencial para obtenção de um bom resultado . Os objectivos da reeducação do joelho após enxerto do ligamento cruzado anterior são bem estabelecidos actualmente e é diferente em função da técnica cirúrgica realizada, e principalmente do tipo de enxerto e sua fixação. O objectivo é, em todo caso, de começar a mobilização imediatamente após a intervenção.
O diagnóstico baseia-se na história e no exame clínico do joelho: no caso de lesão recente, o exame é realizado de maneira a não causar dor. A punção articular com presença de sangue é indicativa de uma ruptura ligamentar. É esperado um flexo do joelho e o teste de lachman-Trillat pode confirmar a ruptura do ligamento cruzado anterior. O teste do ressalto ou pivot shift é difícil de se realizar na fase aguda devido a dor.
Imagens
As radiografias simples são necessárias pois podem mostrar a presença de lesões ósseas (fracturas de espinhas tibiais, côndilo externo). A radiografia de frente do joelho pode mostrar a fractura de Segond, patognomônica de uma lesão do L.C.A.. A Ressonância magnética é o exame mais fiável para o diagnóstico da ruptura dos ligamentos e lesões meniscais, mas sua realização e interpretação necessitam grande experiência.
Tratamento Conservador
O tratamento conservador deve ser considerado quer inicialmente quer para aqueles doentes que apresentem lesão isolada do L.C.A. e que se proponham a modificar suas actividades desportivas passando a evitar desportos que facilitem o aparecimento da dor , edema e falseios. Tratar conservadoramente não implica abandonar o paciente à própria sorte , mas sim envolvê-lo em actividades que incluam exercícios orientados, treino funcional e reeducação desportiva.
Tratamento Cirurgico
As técnicas cirúrgicas utilizadas para reconstrução do ligamento cruzado anterior datam de 1903 sendo actualmente realizadas maioritariamente por artroscopia. Os enxertos mais utilizados são o terço médio do tendão rotuliano, tendões da pata de ganso (semi-tendinoso e grácil) e o tendão da fascia lata. Este tendão é posicionado no lugar do ligamento cruzado anterior roto (posição anatómica). O transplante escolhido é fixado no fémur e na tíbia por parafusos de interferência ou outros sistemas de fixação.
A experiência nos mostrou que a sutura do ligamento cruzado anterior lesionado ou a utilização de ligamentos artificiais ou homólogos, não apresentaram bons resultados.
Reeducação
A reeducação funcional é essencial para obtenção de um bom resultado . Os objectivos da reeducação do joelho após enxerto do ligamento cruzado anterior são bem estabelecidos actualmente e é diferente em função da técnica cirúrgica realizada, e principalmente do tipo de enxerto e sua fixação. O objectivo é, em todo caso, de começar a mobilização imediatamente após a intervenção.
by Vitor Caine
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